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# 诊断报告标准
## 放射学报告标准
### 美国放射学会 (ACR) 指南
ACR 为诊断影像报告提供了全面的实践参数，以确保质量、一致性和沟通有效性。
#### 核心放射学报告组件
**1. 患者人口统计学**
- 患者姓名和/或唯一标识符
- 出生日期或年龄
- 性别
- 病历号
- 检查日期和时间
- 转诊医生
**2. 程序/检查**
- 执行的具体检查
- 解剖区域
- 侧别（右、左、双侧）
- 技术和方案
- 示例：“脑部 MRI，平扫加增强”
**3. 临床指征**
- 检查原因
- 相关临床病史
- 具体临床问题
- ICD-10 编码（需要时）
- 示例：“头痛和视力障碍。排除颅内占位。”
**4. 对比**
- 既往相关影像学研究
- 既往研究日期
- 既往研究模态
- 可供对比的可用性
- 示例：“对比：6 个月前（2023 年 1 月 15 日）的头部 CT 平扫”
**5. 技术**
- 影像参数和方案
- 造影剂给药详情：
- 类型（碘剂、钆剂）
- 途径（静脉、口服、直肠）
- 给药体积
- 影像时间
- 技术质量声明
- 辐射剂量（针对 CT）
- 局限性或技术问题
- 示例：
技术：通过脑部进行多平面 T1 和 T2 加权序列扫描，平扫加静脉增强。静脉注射 15 mL 钆基造影剂。技术质量合格。
**6. 发现**
- 影像发现的系统性描述
- 按解剖区域或器官系统组织
- 异常测量（大小、体积）
- 特定的描述性术语
- 相关的阳性发现
- 相关的阴性发现
- 可用时与既往研究对比
**组织方法：**
- 按器官（针对腹部/盆腔）
- 按区域（针对胸部）
- 按系统（针对脊柱）
- 按隔室（针对肌肉骨骼）
**7. 印象/结论**
- 关键发现总结
- 诊断或鉴别诊断
- 临床问题的回答
- 关注或紧急程度
- 与既往对比（改善、稳定、恶化）
- 进一步影像学检查或临床管理的建议
- 清晰简洁（通常为编号列表）
示例：
印象：
1. 右额叶 3.2 cm 强化肿块
粤公网安备44030002003366号