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# 患者文档标准 ## SOAP 笔记 SOAP（主观、客观、评估、计划）是临床实践中病程记录的标准格式。 ### 目的和用途 **何时使用 SOAP 笔记：** - 医院每日病程记录 - 门诊就诊记录 - 专科会诊 - 复诊 - 记录对治疗的反应 **优势：** - 标准化结构 - 有组织的临床推理 - 促进沟通 - 支持计费和编码 - 法律文档 ### SOAP 组件 #### S - 主观 (Subjective) **定义：** 患者报告的信息（症状、担忧、病史） **包含要素：** - 主诉或就诊原因 - 现病史 (HPI) - 与就诊相关的系统回顾 (ROS) - 患者对症状的描述 - 对既往治疗的反应 - 功能影响 - 患者的担忧或问题 **HPI 要素（疼痛/症状使用 OPQRST）：** - **O**nset（起病）：何时开始？突然还是渐进？ - **P**rovocation/Palliation（诱因/缓解）：什么使症状好转或恶化？ - **Q**uality（性质）：感觉如何？（锐痛、钝痛、烧灼感等） - **R**egion/Radiation（部位/放射）：在哪里？是否扩散？ - **S**everity（严重程度）：有多严重？（0-10 分量表） - **T**iming（时间）：持续还是间歇？持续时间？频率？ **伴随症状：** - 与主诉同时出现的其他症状 - 相关的阴性症状（预期症状的缺失） **对治疗的反应：** - 服用的药物及其效果 - 既往干预措施及其结果 - 对治疗计划的依从性 **主观部分示例：** S：患者报告持续咳嗽 5 天，咳黄色痰。伴有发热至 101.5°F，昨日在家测量。否认气短、胸痛或咯血。2 天前在急诊中心开始服用阿奇霉素，症状改善不明显。报告食欲减退，但能维持水分摄入。否认近期旅行或接触过病患。 #### O - 客观 (Objective) **定义：** 可测量、可观察的临床数据 **包含要素：** **生命体征：** - 体温 (°F 或 °C) - 血压 (mmHg) - 心率 (bpm) - 呼吸频率 (次/分) - 血氧饱和度 (%) - 身高和体重（计算 BMI） - 疼痛评分（如适用） **一般外观：** - 整体外观（良好、病容、痛苦） - 年龄适宜性 - 营养状况 - 卫生状况 - 情感和行为 **系统体格检查：** - 按从头到脚或按系统组织 - 相关发现