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# SOAP 病程记录模板 ## 患者信息 **患者姓名：** [姓, 名] 或 [教学/研究用患者ID] **出生日期：** [MM/DD/YYYY] **病历号：** [MRN] **就诊日期：** [MM/DD/YYYY] **时间：** [HH:MM] **地点：** [门诊、病房、急诊等] **提供者：** [您的姓名及职称] --- ## S - SUBJECTIVE (主观资料) ### 主诉 (CC) "[患者用自己的话描述的主诉]" ### 现病史 (HPI) [患者姓名] 是一位 [年龄] 岁 [性别] 患者，既往有 [相关既往史] 病史，因 [主诉] 就诊。 **起病：** [症状何时开始？突然还是渐进？] **部位：** [症状在哪里？是否放射？] **持续时间：** [症状持续了多久？] **性质：** [描述性质 - 锐痛、钝痛、烧灼感等] **加重因素：** [什么因素使症状加重？] **缓解因素：** [什么因素使症状缓解？] **时间规律：** [持续性还是间歇性？频率？] **严重程度：** [有多严重？疼痛评分 0-10] **伴随症状：** [是否有其他症状同时出现？] **既往治疗及反应：** [患者尝试过什么？有效吗？] **功能影响：** [这如何影响日常活动？] **系统回顾 (与本次就诊相关)：** - 全身：[发热、寒战、体重变化、疲劳、盗汗] - [根据主诉的其他相关系统] - **相关阴性症状：** [患者否认的重要症状] --- ## O - OBJECTIVE (客观资料) ### 生命体征 - 体温：____ °F (口温/腋温/耳温) - 血压：____/____ mmHg - 心率：____ bpm - 呼吸频率：____ 次/分 - 血氧饱和度：____% (室内空气 / 吸氧 ____ L/min) - 身高：____ cm / 英寸 - 体重：____ kg / lbs - BMI：____ kg/m² - 疼痛评分：____/10 ### 体格检查 **一般外观：** [状态良好，无痛苦 / 病容 / 轻/中/重度痛苦] **头颈部 (HEENT)：** - 头：[正颅，无外伤] - 眼：[瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动自如，结膜、巩膜情况] - 耳：[双侧鼓膜清晰，外耳道通畅] - 鼻：[鼻道通畅，无分泌物] - 咽喉：[口咽部清晰，无红肿或渗出，黏膜湿润] **颈部：** [柔软，无淋巴结肿大，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张，颈动脉搏动 2+ 无杂音] **心血管：** [心律齐，S1/S2 正常，无杂音/摩擦音/奔马律] 或 [描述异常情况] [外周动脉搏动：双侧桡动脉 2+/2+，双侧足背动脉 2+/2+]